6 mei 2014

Dieetadvies bij diabetes vergeleken met een lowcarb ketogeen dieet

Een recente studie vergelijkt de effectiviteit van het dieetadvies dat gegeven wordt door de American Diabetes Association aan mensen met Diabetes Type 2 of pre-diabetes met een zeer laag koolhydratisch, ketogeen dieet. Deze studie werd vorige maand regelmatig aangehaald, dus het leek me wel de moeite waard om hem ook hier uiteen te zetten.

Ik volg/vertaal daarbij de weergave in de blogpost Diet Study: American Diabetes Association vs. Low Carb Ketogenic van Bill Lagakos van Calories Proper omdat ik dat de meest heldere uiteenzetting vond van het oorspronkelijke artikel. In onderstaande tekst zijn alleen de Nederlandse verwoordingen van mezelf. Alle credits voor Bill van Calories Proper!

Verschil in HbA1c na 3 maanden - Saslow et al., 2014

"A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or pre diabetes" (Saslow et al., 2014) - Abstract op pubmed en volledige tekst op PloSone

Het Experiment

Matig Koolhydraten Dieet of LowFat dieet (MCCR in de studie): 45-50% koolhydraten; 45 gram per maaltijd + drie 15 gram snacks = 165 gram per dag; laag vetgehalte, calorie beperkt (500 kcal tekort). De proefpersonen in deze groep kregen exact het standaard dieet-advies van de American Diabetes Association! Dus vezelrijk voedsel (zoals groente, fruit, volgranen en peulvruchten), magere zuivelproducten, verse vis en voedingsmiddelen laag in verzadigd vetgehalte. Het Nederlandse Diabetes Fonds geeft in grote lijnen dezelfde adviezen.

Zeer Laag Koolhydraten Dieet of LowCarb dieet (LCK in de studie): ketogeen; <50 gram koolhydraten per dag, geen calorie beperking, slechts een doelstelling betreffende bloedketonen: 0.5-3 mM. Dit ketogeen dieet is opgesteld zoals Phinney en Volek het beschrijven. De proefpersonen krijgen een beperking opgelegd van 10-50 gr koolhydraten per dag, voedingsvezels uitgezonderd. Toegestane voedingsmiddelen: vlees, gevogelte, vis, eieren, kaas, room, wat noten en zaden, groene bladgroenten, en de meeste andere zetmeel-arme groenten. Omdat de meeste individuen op zo'n dieet automatisch minder kcal innemen wordt geen calorie beperking aangeraden.

Beide groepen werd aangeraden hun gebruikelijk eiwit-inname te handhaven. Proefpersonen hadden overgewicht of obesitas en diabetes typ 2 of pre-diabetes (HbA1c>6%). Deelnemers die insuline kregen werden uitgesloten. Het experiment duurde 3 maanden, de groepen waren respectievelijk 13 en 11 proefpersonen groot en kwamen 13x samen. Ze kregen informatie over het te volgen dieet en training in psychosociale vaardigheden voor gedragsverandering en handhaving.

De Resultaten

Voedselinname. De LowFat groep verlaagde de kcal meer dan gevraagd, met in totaal 792 kcal, de LowCarb groep was geen kcal vermindering gevraagd, maar zoals verwacht was er een spontane verlaging van 697 kcal. Beide groepen kwamen aardig in de buurt van de andere aanbevelingen, de LowFat groep at 139 gram koolhydraten (40% van kcal) en de LowCarb groep 58 gram. Eiwit-inname verminderde in de LowFat groep, de uiteindelijke verschillen werden daardoor vrij groot: 106 vs. 68 gram per dag (25 vs. 20% van de kcal), daardoor kan dit potentieel een storende factor zijn.

Verschil in dieet - Saslow et al., 2014

Gewichtsverlies. Ondanks het eten van minder kcal en de grotere kcal vermindering verloor de LowFat groep toch minder gewicht dan de LowCarb groep (5.7 vs. 12.1 lbs - 2.6 vs. 5.5 kg). 

Het was geen experiment in een gesloten inrichting, dus dieet-informatie is verkregen middels zelf-rapportage via een 24-uurs herinneringsprotocol. Echter, de LowCarb ketogene deelnemers verkregen bloedketonenwaarden van hoger dan 0.3 mM, iets wat moeilijk haalbaar is wanneer ze meer koolhydraten zouden hebben gegeten dan ze gerapporteerd hebben (dit was hun enige instructie).

Andere noemenswaardige veranderingen: CRP, een ontstekingsmarker, volgde lichaamsgewicht. Dat wil zeggen, het nam meer af in de LowCarb groep dan in de LowFat groep. Nuchter insuline en nuchter glucose verbeterden ook meer in deze groep. (Zie ook het grafiekje bovenaan!)

Een deel van de bloedwaarden - Saslow et al., 2014

Ook werden uitgebreide metingen van welzijn, invloed, honger en eetlust gerapporteerd. Interessant is dat bijna alles beter werd, ook in de LowCarb groep. Wellicht heeft het te maken met het geleidelijke gewichtsverlies, minder hypoglycemische uitstapjes, of minder medicijn gerelateerde bijwerkingen... maar dit is maar speculatie.

Maar de meest belangrijke bevinding van deze studie (aldus Bill Lagakos, maar dat ben ik met hem eens): 7 van de 11 LowCarb deelnemers (64%) waren in staat hun anti-diabetes medicatie te verminderen, terwijl slechts 2 van de 13 LowFat deelnemers (15%) dat deed! En ondanks het verlagen van de medicatie, wat de glucose-balans zou moeten verstoren, zijn de waarden bloedsuiker-controle zelfs verbéterd in de LowCarb groep. 

Dit is niet de eerste en enige keer dat dit wordt gevonden, in de blogpost op Calories Proper worden 4 links aangedragen om door te lezen, met als gemeenschappelijke boodschap: koolhydraat restrictie is de beste optie als het gaat om verminderen van voorgeschreven medicatie in obese en diabetische patiënten populaties. 

Even ter herinnering: het LowFat dieet wordt door de American Diabetes Association aangeraden voor de behandeling van diabetes. En het is niet aan het winnen.

Discussie

Kleine "sample size" De beide groepen waren slechts 11 en 13 deelnemers groot. Dit is een zwakte van de studie. Het is echter geen statistische zwakte, er zijn statistisch significante verschillen tussen beide groepen gevonden. Er is echter weinig ruimte voor heterogeniteit, individuele variaties, etc. als er maar zo weinig deelnemers per groep zijn. 

Voedselinname data Het lijkt erop dat iedereen te weinig heeft gerapporteerd in zekere mate. Maar het gebruikte 24-uur herinneringsprotocol is niet de slechtste methode om voedselinname te beoordelen. Het voordeel is dat het zeer accuraat is, alles van een dieet van de afgelopen 24 uur wordt vermeld, ook de ongezonde dingen (dit is uniek aan het 24uur herinneringsprotocol, men herinnert en vermeldt wel de koekjes die ze gisteren aten, niet die van een week geleden). En het is een stuk uitgebreider dan "Joh, wat heb je gisteren gegeten?" (zie onderstaande tabel). Het nadeel is echter dat het slechts 1 dag is die niet persé de volledige routine hoeft te reflecteren. Dus het is aan te raden het een paar keer te herhalen tijdens een studie, wat waarschijnlijk niet gedaan is in dit experiment... De stijging in bloedketonen en de daling in triaglycerolen bevestigen echter dat de LowCarb groep de instructies volgden. En de verandering in lichaamsgewicht is een indicatie dat de LowFat groep zich aan de instructies hield.

24-uur Herinneringsprotocol - Subar et al., 2013

Duur van het experiment Dit experiment duurde 3 maanden. Dat is niet al te kort. Het is gemiddeld, of misschien zelfs aan de langere kant. Nee, het is geen 5 jaar of levenslang, maar in realiteit is 3 maanden behoorlijk goed voor een dieet-experiment. En ja, het verloren gewicht zal terugkomen, dat doet het bijna altijd... de onderzoekers zijn van plan met 6 en 12 maanden vervolggesprekken te doen.

Critici van de meeste dieet- en trainingsonderzoeken noemen altijd routinematig kleine sample-size, korte experiment-duur en ondermaatse beoordelingstechnieken. Maar deze dingen kosten geld. Een eerste onderzoek moet ergens beginnen.  Desalniettemin kunnen de bevindingen wel degelijk significant en interessant zijn. Vervolgstudies moeten uitmaken of het onderzoek reproduceerbaar is in grotere/andere populaties, op de langere duur of met andere accuratere technieken.

Interessante bevindingen Naast de bevindingen over het medicatie gebruik was een andere interessante bevinding de pseudo-spontane afname in kcal inname in de LowCarb groep. Dit gebeurde in een 'ad libitum' setting, de deelnemers waren vrij in hoeveel ze aten. Dit suggereert dat het in het echt ook zo kan werken. Het is echter "pseudo-spontaan" omdat ze bewust de koolhydraat-inname verminderden maar niet volledig compenseerden voor deze calorieën, wat leidt tot een kcal-tekort. De LowFat groep aten in werkelijkheid nóg minder kcal dan ze gevraagd was, maar ze verloren minder gewicht. Dus óf ze aten toch meer dan ze rapporteerden óf hun energie-verbruik daalde meer dan in de LowCarb groep. In beide gevallen is het geen pluspunt voor het LowFat dieet.

Niet verrassend De uitkomsten van deze studie zijn niet verrassend, het is een bevestiging van een fenomeen dat langzaamaan meer en meer bekendheid krijgt. Het fenomeen dat het advies aan een obese diabetes patient om de koolhydraat-inname te reduceren betere resultaten geeft dan het advies een LowFat calorie-beperkt dieet te volgen. De onderzoekers hebben specifiek obese, insuline resistente deelnemers gekozen. Het zou wellicht ook interessant zijn te kijken naar zowel insuline resistente als gevoelige deelnemers.

1 opmerking:

  1. Anoniem11/15/2014

    Bevestiging dat de schijf van vijf voor de industrie is gemaakt en niet voor mensen die gezond oud willen worden

    BeantwoordenVerwijderen