Diabetes-medicatie en LCHF; een overzicht.

In deze blogpost wil ik een overzicht geven van de verschillende typen medicatie die bij Diabetes Type 2 kunnen worden voorgeschreven. Bij elke klasse zal worden uitgelegd hoe de werking op het lichaam is, wat de bekende bijwerkingen zijn en hoe ze combineren met een LCHF dieet en natuurlijk noem ik de commerciële namen. Deze post bevat geen adviezen, slechts feitelijke informatie. Elke actie is op eigen verantwoordelijkheid en we adviseren met klem contact op te nemen met een arts aangaande diabetes en medicatie. Echter helpt het daarbij goed geïnformeerd te zijn en wil men graag weten wat een medicijn met het lichaam doet. Vandaar deze blogpost. 

Het is wellicht interessant om bij het verder lezen de vorige blogpost in gedachten te houden, de blogpost van Jason Fung over "Het nieuwe model van Insuline Resistentie" waarin gesteld wordt dat Diabetes Type 2 een probleem is van een overvloed aan glucose in bloed én cellen en niet een tekort en waarin Jason Fung (vertaald) het volgende stelt:

Maar, als het 'overvloed' model correct is, dan is insuline verhogen om meer glucose in een overvolle cel te duwen HELEMAAL verkeerd! Dit zou diabetes alleen maar slechter maken. En dat is PRECIES wat we in de praktijk ook zien. Als we insuline voorschrijven bij type 2 diabetes patiënten, worden deze patiënten niet beter. Ze worden zieker. Hun glucosespiegels verbeteren, maar ze komen aan in gewicht, en ze ontwikkelen alsnog alle complicaties - hart- en vaatziekte, infarct, nierfalen, blindheid, etc.

Medicatie voor Diabetes Mellitus Type 2

Metformine

• Werking: Orale glucose verlager (pil). Metformine verlaagt de bloedsuikerspiegel middels het verlagen de hoeveelheid glucose die de lever aanmaakt en het verhogen van de glucose-opname door de spieren. Metformine heeft geen effect op het insuline niveau. Geen gewichtstoename of -afname.
• Bijwerkingen: Geen gewichtstoename, geen hypoglykemie, geen melkzuuracidose, 5% verdraagt het middel niet, 15-20% verdraagt maximale dosering niet vanwege gastro-intestinale bijwerkingen, bij langdurig gebruik kan de opname van vitamine B12 worden verstoord.
• LCHF: Metformine tabletten kunnen veilig worden gebruikt in combinatie met een Low Carb dieet. Er is geen risico op laag bloedsuiker (hypo) wanneer je alleen metformine gebruikt.

Sulfonylurea (SU) derivaten

Glyclazide, Glimepiride, Glibenclamide, Tolbutamine (eerste generatie, 20-40 jaar geleden), Minidiab, Euglucon, Daonil.

• Werking: Orale glucose verlager (pil). SU derivaten verlagen de bloedsuikerspiegel door de alvleesklier (pancreas) te stimuleren tot verhoogde insuline aanmaak. Insuline verlaagt de bloedsuikerspiegel door de glucose de cellen in te duwen. Deze medicijnen verhogen het insuline niveau. Er is sprake van gewichtstoename.
• Bijwerkingen: Gewichtstoename (ca. 2 kg t.o.v. metformine), hypoglykemie.
• LCHF: SU derivaten kunnen op een Low Carb dieet leiden tot lage bloedsuikers (hypoglykemie), hoewel dit risico kleiner is dan bij insuline injecties. Het is mogelijk dat de dosis verlaagd moet worden of de medicatie gestopt moet worden omdat je te gezond wordt voor deze medicijnen. Bespreek met de arts voordat je deze medicijnen combineert met Low Carb.

Thiazolidinedionen

Pioglitazon is het enige thiazolidinedion die momenteel in Nederland verkrijgbaar is. September 2010 is rosiglitazon van de markt gehaald.

• Werking: Orale glucose verlager (pil). Deze medicijnen werken door de insuline gevoeligheid te verhogen. Ze verhogen niet het insuline niveau maar in plaats daarvan versterken ze het effect van de aanwezige insuline en als resultaat wordt de bloedsuikerspiegel verlaagd door glucose opname in de cellen. Door de versterking van het effect van insuline, vergelijkbaar met een verhoogd insuline niveau, is er sprake van gewichtstoename.
• Bijwerkingen: Gewichtstoename, oedeem, verhoogd risico op hartfalen, verhoogd fractuurrisico, verhoogd risico op blaaskanker. Vaak (1-10%): botfracturen bij vrouwen. Wegens veiligheidsproblemen worden deze medicijnen zeer zelden voorgeschreven.
• LCHF: Niet bekend. Bespreek met de arts voordat je deze medicijnen combineert met Low Carb.

Alpha-glucosidase remmers

Acarbose

• Werking: Orale glucose verlager (pil). Deze medicatie vertraagt de afbraak van complexe koolhydraten door het blokkeren van bepaalde enzymen in de dunne darm. Hierdoor neemt het lichaam minder en langzamer glucose op en verlaagt de bloedsuikerspiegel, doordat glucose onverteerd het lichaam verlaat. Dit medicijn heeft geen effect op de afgifte van glucose of insuline. De verlaging in opgenomen glucose geeft een kleine verlaging in de insuline-vraag (en dus het niveau) van het lichaam. Er was sprake van een kleine, maar significante, gewichts-afname.
• Bijwerkingen: Geen gewichtstoename, maar zelfs een kleine afname. Gastro-intestinale klachten, m.n. flatulentie (minder bij titreren). Hierdoor en door het matige effect op HbA1c in Nederland minder populair.
• LCHF: Niet bekend. Bespreek met de arts voordat je deze medicijnen combineert met Low Carb. 

DPP-4 remmers ("incretin agents")

Linagliptine (Trajenta®), Saxagliptine (Onglyza®), Sitagliptine (Januvia®) en vildagliptine (Galvus®). Alogliptine (Vipidia®) is sinds 2013 geregistreerd in Nederland, maar niet beschikbaar op de Nederlandse markt. Alle DPP-4-remmers zijn ook als combinatiepreparaat met metformine beschikbaar.

• Werking: Orale glucose verlager (pil). Dit medicijn werkt op het incretine systeem. Incretinehormonen worden in de maag afgegeven in reactie op voedsel. Ze vertragen het legen van de maag in de darm (dit kan leiden tot misselijkheid als bijwerking) en geven een kortdurende insuline verhoging, maar alléén in reactie op voedsel. Verschillende drugs die het effect van incretine versterken zijn getest en in het algemeen wordt hoogstens een lichte gewichtstoename gevonden, maar bij bepaalde incretine medicijnen in hogere dosis was sprake van gewichtsverlies, waarschijnlijk gerelateerd aan het langzaam legen van de maag en daardoor het langere gevoel van verzadiging (de GLP-1 agonisten hieronder). DPP-4 remmers remmen een enzym dat helpt bij de afbraak van incretine, hiermee wordt de incretine-concentratie verhoogd.
• Bijwerkingen: Gewichtstoename t.o.v. placebo van circa 0,7 kg. Misselijkheid. Zeldzaam acute pancreitis.
• LCHF: Deze medicijnen op zichzelf leiden zelden tot hypoglykemie. Wees echter altijd opmerkzaam, check je bloedsuiker regelmatig en bespreek het met je dokter als het nodig is.

GLP-1 agonisten ("incretin agents")

Dulaglutide (Trulicity®), Exenatide BID dagelijks (Byetta®), Exenatide QW wekelijks (Bydureon®), Liraglutide (Victoza®) en Lixisenatide (Lyxumia®)

• Werking: Subcutane glucose verlager (injecties). Dit medicijn werkt op het incretine systeem. Incretinehormonen worden in de maag afgegeven in reactie op voedsel. Ze vertragen het legen van de maag in de darm (dit kan leiden tot misselijkheid als bijwerking) en geven een kortdurende insuline verhoging, maar alléén in reactie op voedsel. Verschillende drugs die het effect van incretine versterken zijn getest en in het algemeen wordt hoogstens een lichte gewichtstoename gevonden, maar bij bepaalde incretine medicijnen in hogere dosis was sprake van gewichtsverlies, waarschijnlijk gerelateerd aan het langzaam legen van de maag en daardoor het langere gevoel van verzadiging. GLP-1 agonisten bootsen het incretinehormoon na en versterken hierdoor het effect van incretine. 
• Bijwerkingen: Gewichtsafname t.o.v. placebo 0,7-2,5 kg; gewichtsverschil t.o.v. insuline 3,3-6,0 kg, misselijkheid, diarree, acute pancreatitis, langetermijnveiligheid onbekend.
• LCHF: Deze medicijnen op zichzelf leiden zelden tot hypoglykemie. Wees echter altijd opmerkzaam, check je bloedsuiker regelmatig en bespreek het met je dokter als het nodig is.

SGLT-1 remmers

Canagliflozine (Invokana®) en Canagliflozine/Metformine (Vokanamet®), Dapagliflozine (Forxiga®) en Dapagliflozine/Metformine (Xigduo®), Empagliflozine (Jardiance®) en Empagliflozine/Metformine (Synjardy®) 

• Werking: Orale glucose verlager (pil). Deze medicijnen blokkeren de her-opname van glucose in de nieren. De glucose verdwijnt zo met de urine uit het lichaam. Hierdoor daalt de bloedsuiker-spiegel en daarmee de insuline-vraag van het lichaam. De glucose en insuline niveaus na een maaltijd verlágen met tot 35% en 43% respectievelijk. Er is sprake van gewichtsafname. Sterker nog, het verloren gewicht was vet, spiermassa werd behouden. 
• Bijwerkingen: Deze medicijnen worden helaas niet vermeld in de tabel van de NHG, echter is gewichtsafname significant. Ander bijwerkingen zijn genitale infecties, urineweginfecties, polyurie/pollakisurie en bijwerkingen als gevolg van volumedepletie, zoals duizeligheid, hypotensie en uitdroging. Geen verhoogd risico op hypoglykemieën, tenzij de middelen gecombineerd worden met SU-derivaten of insuline. Er wordt gewaarschuwd voor een verhoogd risico op ketoacidose.
• LCHF: Deze medicijnen zijn een goede manier om Diabetes Type 2 te behandelen, maar een bekende bijwerking is verhoogd risico op ketoacidose, een levensgevaarlijke situatie. Het is aannemelijk dat deze bijwerking meer voorkomt op een strict Low Carb dieet. Ga heel voorzichtig te werk, bespreek het met je dokter en áls je symptomen van ketoacidose krijgt (extreme dorst, misselijkheid, maagpijn, overgeven, verwarring, en uiteindelijk coma) moet je stoppen met de medicatie, koolhydraten eten en direct contact opnemen met de dokter! (Diet Doctor over ketoacidose - link (engels))

Insuline

NovoRapid, Humalog, Apidra, Actrapid, Humuline, Insuman, Insulatard, Lantus (glargine), Levemir (detemir), Humalog, NovoMix.

• Werking: Subcutane glucose verlager (injecties). Insuline is de meest effectieve manier om de glucosespiegel te verlagen. In tegenstelling tot andere bloedglucoseverlagende middelen bestaat er geen maximale dosering waarboven geen effect meer bestaat. Door inspuiten van insuline wordt het insuline niveau direct verhoogd met als gevolg dat glucose in het bloed de cellen in wordt geduwd en de bloedsuikerspiegel daalt. Hoe hoger de dosis insuline, hoe groter de gewichtstoename. Met dit medicijn is de gewichtstoename hoger dan met alle bovenstaande medicijnen die tot toename leiden.
• Bijwerkingen:  Insulinetherapie gaat doorgaans gepaard met een gewichtstoename van circa twee tot vier kg, afhankelijk van de insulinedosering. Met het intensiveren van de insulinetherapie (van eenmaal daags naar vier maal daags) neemt de kans op hypoglykemieën toe. Uit bovenstaande wordt duidelijk dat zowel de start als intensivering van de insulinebehandeling zorgvuldig afgewogen moeten worden. 
• LCHF: In het algemeen kan het zo zijn dat je je insuline dosering met 30-50% of meer moet verlagen als je strict Low Carb gaat eten, er is echter helaas geen enkele manier om te voorspellen wat de dosis zal moeten zijn. Je zult je bloedsuiker regelmatig moeten testen en je dosis daarop moeten aanpassen. Idealiter doe je dit in samenwerking met een kundig arts. Bedenk dat het in het algemeen beter is om te weinig insuline te spuiten en later meer te nemen als het nodig blijkt, als je in plaats daarvan overdoseert loop je het risico op hypoglykemie en moet je snel koolhydraten nuttigen, wat vanzelfsprekend het effect van je Low Carb dieet vermindert.

Bronnen:

1. Boek: "The Obesity Code"- Jason Fung, p82-84 en p. 190-192
2. Website: NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2
3. Website: Medicijnbalans
4. Website: Steunpunt KOEL 
5. Website: Diet Doctor